小伙伴們，2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間是：2022年6月13日-26日。實(shí)踐技能第一站病例分析是考試難點(diǎn)之一，為了幫助廣大醫(yī)考生學(xué)習(xí)，幫考網(wǎng)和大家一起分享歷年病例分析的模擬試題，預(yù)祝大家都能取得優(yōu)異成績!

男性，70歲。發(fā)作性胸痛10年，加重伴喘憋3天。

患者10年前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，為胸骨后至咽部燒灼樣不適，多于勞累時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)幾分鐘，休息后可以迅速緩解，偶有心悸，無雙下肢水腫，曾于外院就診，心電圖示部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變，具體診斷不詳，未系統(tǒng)治療。3天前因受涼后出現(xiàn)胸痛加重，發(fā)作次數(shù)增多，伴喘憋、氣短、全身乏力，夜間不能平臥，活動(dòng)后加重，并有食欲差、惡心、無嘔吐，有咳嗽，咳少量黏痰，小便量少，遂來就診。發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，近期體重較前略有增加(具體不詳)。既往無高血壓、糖尿病及消化性潰瘍病史。有吸煙史30年，半包日，已戒10年，無飲酒史。無高血壓、冠心病家族史。

查體：T36.5℃，P102次/分，R25次/分，BP138/86mmHg。半臥位，咽無充血，扁桃體無腫大。未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，未觸及甲狀腺腫大。雙下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心尖部S1減弱，可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音及S3奔馬律，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb125g/L，RBC4.1×1012/L，WBC6.6×109/L，N0.62，PLT162×109/L。SCr88μmol/L，BUN22.83mmol/L，K+4.89mmol/L。

心電圖：竇性心律，普遍導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))。鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標(biāo)準(zhǔn)

1.初步診斷(5分)

(1)冠心病(1分)

不穩(wěn)定型心絞痛(2分)

(2)急性左心衰竭(2分)

2.診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(4分)

(1)冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛

①老年男性，慢性病程。(0.5分)

②勞累相關(guān)的胸痛。(0.5分)

③胸痛的發(fā)作頻率增加。(0.5分)

④ECG示普遍導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。(0.5分)

(2)急性左心衰竭

①有漸進(jìn)性呼吸困難，尿量減少。(1分)

②半臥位，雙下肺可聞及少量濕性啰音。(0.5分)

③心界向左下擴(kuò)大，心率增快，心尖部聞及S3奔馬律。(0.5分)

3.鑒別診斷(4分)

①急性心肌梗死。(1分)

②心臟瓣膜病。(1分)

③心肌病。(1分)

④慢性阻塞性肺疾病。(1分)

4.進(jìn)一步檢查(5分)

①NT-proBNP。(1分)

②心肌損傷標(biāo)志物。(1分)

③動(dòng)態(tài)觀察心電圖。(0.5分)

④超聲心動(dòng)圖。(1分)

⑤胸部X線片。(0.5分)

⑥血脂、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能檢查。(1分)

5.治療原則(4分)

①臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。(1分)

②心肌再灌注治療，改善心肌供血。(1.5分)

③糾正心衰治療(利尿劑等)，控制液體入量。(1分)

④冠心病二級預(yù)防。(0.5分)

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