一、起火單位基本情況

(-)建筑基本情況 上海市靜安區(qū)膠州路 728 號教師公寓于 1997 年 12 月建成投入使用，為鋼筋混凝土框架 剪力墻結(jié)構(gòu)，地上 28 層，地下 1 層，建筑高度 85 m，總建筑面積約 18472 曠。其中地下一 層為設(shè)備用房、停車庫;地上一層為消防控制室、辦公室及商業(yè)用房，地上二至四層主要為 居住用房，部分用于辦公，地上五層及以上層為居民住宅;整個建筑共有居民 156 戶、 440 余人。該建筑設(shè)有 2 部防煙樓梯和 1 部消防電梯;地下一層至地上四層設(shè)有自動噴水滅火系 統(tǒng);地上 1 - 28 層公共疏散走道設(shè)有火災(zāi)自動報警系統(tǒng);建筑公共疏散走道設(shè)有機械排煙系 統(tǒng)i 室內(nèi)每層設(shè)有 2 個室內(nèi)消火栓;室外分別設(shè)有 2 個消火栓水泵接合器和 2 個噴淋水泵接合 器。 (二)節(jié)能綜合改造施工情況 2010 年 9 月 24 日，上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會組織對教師公寓進行建筑節(jié)能綜合改 造施工。施工內(nèi)容包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酶硬泡保溫材料、更換外窗等。施工 用腳手架沿建筑四周外墻用鋼管架設(shè)，在建筑地上二層高度用木夾板沿建筑搭建一層防護棚， 防止墜物傷人，并可臨時堆放建筑垃圾;地上二層及以上層每隔1.80 m 左右高度沿建筑四周架 設(shè)寬度約為 1 m 的施工走廊，用毛竹排作墊板，凹廊部位全部架設(shè);腳手架每隔 6 層(約 4 層 樓面高度)鋪設(shè)木夾板，堆放保溫材料及于鋸找平作業(yè)過程中產(chǎn)生的聚氨醋泡沫碎塊、碎屑等 雜物;腳手架外側(cè)滿掛尼龍網(wǎng)。 i亥建筑外墻外保溫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由外及內(nèi)依次為飾面層、薄抹灰外保護層、現(xiàn)場噴涂發(fā)泡 的硬質(zhì)聚氨醋泡沫。發(fā)生火災(zāi)時，建筑外墻地上 1 - 14 層的聚氨醋泡沫發(fā)泡噴涂作業(yè)已完成;北側(cè)外立面地上八層以下及東側(cè)、西側(cè)、南側(cè)三面地上十四層以下已完成無機材料抹平，但未 覆蓋玻纖網(wǎng)格布或進行其他防護層與飾面層施工;北側(cè)外立面地上 9 - 14 層未完成找平作業(yè)， 保溫材料裸露。 (三)火災(zāi)時消防設(shè)施運行情況 火災(zāi)時該建筑設(shè)置的火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)基本處于完 好狀態(tài)，在火災(zāi)初期均能工作。室外消防給水由市政供水管網(wǎng)直接供水，管網(wǎng)水壓在常態(tài)下約 0.18 MPa，火災(zāi)后經(jīng)市應(yīng)急聯(lián)動中心通知自來水公司實施管網(wǎng)加壓，管網(wǎng)壓力增至 0.23 MPa。 走道部位設(shè)置的機械排煙系統(tǒng)由于年久失修，排煙風(fēng)機已于 2008 年損壞，樓層排煙口和 部分排煙閥由于機械故障已無法打開，排煙系統(tǒng)處于停用狀態(tài)。

二、起火的簡要經(jīng)過及初起火災(zāi)的處置情況

2010 年 11 月 15 日 13 時左右，上海迪姆物業(yè)管理有限公司雇用無證電焊工人吳 x x 、 王 xx 將電焊機、配電箱等工具搬至十層處，準備加固建筑北側(cè)外立面卡層凹廊部位的懸挑 支撐。 14 時 14 分，吳 x x 在連接好電焊作業(yè)的電源線后，用點焊方式測試電焊槍是否能作業(yè) 時，濺落的焊渣引燃了北墻外側(cè)九層腳手架上找平時掉落的聚氨醋泡沫碎塊和碎屑。吳 xx 、 王 xx 發(fā)現(xiàn)起火后，使用現(xiàn)場滅火器進行撲救，但未撲滅，見火越燒越大，兩人隨即通過腳手 架逃離現(xiàn)場。 聚氨醋泡沫碎塊和碎屑被引燃后，立即引起墻面噴涂的聚氨醋保溫材料及腳手架上的毛竹 排、木夾板和尼龍安全網(wǎng)燃燒，并在較短時間內(nèi)形成大面積的腳手架立體火災(zāi)。 燃燒后產(chǎn)生的 熱量直接作用在建筑外窗玻璃表面，使外窗玻璃爆裂，火勢通過窗口向室內(nèi)蔓延，引燃住宅內(nèi) 的可燃裝修材料及家具等可燃物品，形成猛烈燃燒，導(dǎo)致大樓整體燃燒。 上海消防總隊接警后，共調(diào)集 122 輛消防車、 1 300 余名消防官兵參加滅火救援。 上海市 啟動應(yīng)急聯(lián)動預(yù)案，調(diào)集本市公安 、 供水 、 供電、供氣、醫(yī)療救護等 10 余家應(yīng)急聯(lián)動單位緊 急到場協(xié)助處置。經(jīng)全力撲救，大火于 15 時 22 分被控制， 18 時 30 分基本撲滅。 第一階段:首批消防力量于 14 時 25 分到場， 整幢大樓火勢已失控并向東側(cè)毗鄰高層居民 樓蔓延?，F(xiàn)場采取內(nèi)攻救人、堵截防御的戰(zhàn)術(shù)。 成立 15 個攻堅組進入火場搶險救人，成功解 救 107 名居民;在起火建筑東北側(cè)設(shè)置消防水槍、消防水炮陣地，阻截火勢;使用消防水槍、 消防水炮撲滅起火建筑周邊堆放的建材堆垛火勢，保護起火建筑下風(fēng)方向的小區(qū)配電房。 第二階段:增援消防力量于 14 時 47 分陸續(xù)到場，采用內(nèi)外夾攻，上下合擊的戰(zhàn)術(shù)。迅 速組建 45 個攻堅組，強攻進入起火大樓內(nèi)部，逐層逐戶開展營救滅火;在各層布設(shè)分水陣地， 縱深打擊火勢;在大樓外部使用車載水炮控制火勢 、 阻止蔓延，冷卻腳手架，防止其變形倒塌 造成次生災(zāi)害。 共破拆防盜門 118 扇，成功救出 50 余名被困人員，有效截斷了火勢向下風(fēng)方 向毗鄰建筑的蔓延，有 75 名消防指戰(zhàn)員受到不同程度的傷害。 期間，上海市警務(wù)航空隊直升 機參與了滅火作戰(zhàn)行動，但受現(xiàn)場條件限制，未能發(fā)揮效能。 第三階段:調(diào)整力量對整幢大樓反復(fù)進行地毯式搜索，撲滅殘火，至 18 時 30 分，整幢建 筑物明火被基本撲滅，至次日凌晨 4 時，收殘和清理任務(wù)基本完成。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

2010 年 11 月 15 日 14 時 15 分 23 秒，上海市靜安區(qū)膠州路 728 號的教師公寓發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)造成 58 人死亡、 71 人受傷，直接經(jīng)濟損失1.58 億元。地上一層消防控制室、辦 公室及沿街商鋪被燒毀;地上 2 - 28 層 92 戶室內(nèi)裝修及物品基本被燒毀， 56 戶部分被燒 毀， 14 戶受高溫、煙熏、水漬等;地下室設(shè)備房設(shè)備及車庫內(nèi)停放的 21 輛小汽車全部被水攫 泡。

四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

(一)起火直接原因 上海迪姆物業(yè)管理有限公司雇傭無證電焊工人吳 xx 、王 xx 違章進行電焊作業(yè)引燃聚氨 醋泡沫碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。 (二)事故的間接原因 一是建設(shè)單位、投標企業(yè)、招標代理機構(gòu)相五串通、虛假招標、轉(zhuǎn)包和違法分包。二是工 程項目施工組織管理混亂。三是設(shè)計企業(yè)、監(jiān)理機構(gòu)工作失職。四是市、區(qū)兩級建設(shè)主管部門 對工程項目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)消防機構(gòu)對工程項目監(jiān)督檢查不到位。 六是靜安區(qū)政府 對工程項目組織實施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。 (三)主要教訓(xùn) →是建筑外墻保溫工程不應(yīng)使用燃燒性能為民級易燃的外墻保溫材料;二是施工現(xiàn)場消 防安全管理漏洞多，使用無證電焊工違法施工，且缺乏有效的安全監(jiān)管措施;三是關(guān)于外墻保 溫系統(tǒng)的安全技術(shù)標準和法律法規(guī)亟待完善和補充。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

經(jīng)國務(wù)院批準，依照有關(guān)規(guī)定，對 54 名事故責(zé)任人做出嚴肅處理，其中，上海靜安區(qū)建 交委主任、黨工委副書記高 xx 等 26 名責(zé)任人被移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任， 28 名責(zé)任 人受到黨紀、政紀處分。

六、違反消防法規(guī)及標準的情況分析

(一)外墻保溫材料不符合規(guī)定要求 改造工程使用的外墻保溫材料不符合住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、公安部頒布的《民用建筑外墻保 溫系統(tǒng)及外墻裝飾防火暫行規(guī)定》。規(guī)定要求建筑高度大于 60 m、小于 100 m 的非幕墻式住宅 建筑，其墻體外保溫材料的燃燒性能不應(yīng)低于 B2 級，但該工程噴涂的聚氨醋泡沫保溫材料的 燃燒性能是 B) 級，屬易燃材料。 (二)無證電焊工違法施工 《中華人民共和國消防法》第二十一條規(guī)定，禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使 用明火。 因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng) 的消防安全措施;作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。進行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險作業(yè)的人 員和自動消防系統(tǒng)的操作人員，必須持證上崗，并遵守消防安全操作規(guī)程。 該工程的電焊工是 負責(zé)搭建腳手架的公司人員從社會上從事電焊作業(yè)的包工頭處雇用，無電焊作業(yè)人員資格證; 電焊動火作業(yè)時未辦理相應(yīng)的動火審批手續(xù)，也未采取相應(yīng)的安全防護措施，特別是在未涂抹 防護層的聚氨酣泡沫保溫材料部位進行電焊，嚴重違反操作規(guī)定。