一、病史采集

　　簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案:

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：昏迷發(fā)生前病人情況 ，有無(wú)自殺傾向。(2分)

　　2.發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況(如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等)，有無(wú)同時(shí)發(fā)病者。(3分)

　　3.昏迷伴隨表現(xiàn)：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐，大小便失禁等。(2分)

　　4.發(fā)病以來(lái)的一般情況。(1分)

　　5.診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過(guò)敏史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況;有無(wú)肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史;有無(wú)外傷史、精神異常和吸毒史。 (2分)

　　(三)問(wèn)診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)

        二、病例分析左側(cè)肺炎

　　[病例摘要]

　　男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天 患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常

　　規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對(duì)癥治療