一、病史采集

　　簡要病史：女性，66歲，咳嗽、咳痰、氣喘加重3天。神志不清1天，即往有慢喘支20年。

　　請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請核對您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1、發(fā)病誘因：有無呼吸道感染，使用鎮(zhèn)靜劑等。(1分)

　　2、咳嗽的性質(zhì)，聲調(diào)，痰的性狀，有無痰中帶血，喘息的特點。(2分)

　　3、意識障礙的程度，出現(xiàn)的時間，有無抽搐。(2分)

　　4、伴隨癥狀：發(fā)病前有無發(fā)熱，惡心、嘔吐等。(2分)

　　5、發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，睡眠大小便情況等。(1分)

　　6、診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1、藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2、與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病、高血壓病、糖尿病病史，有無其它肺病及肝病史。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1、能圍繞病情詢問。(1分)

　　2、條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

        二、病歷分析——急性腎小球腎炎

　　[病例摘要]

　　男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498、6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

　　查體：T36、9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145 /80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

　　化驗：Hb83g/L,RBC2、8×1012/L,網(wǎng)織紅1、4%，WBC11、3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1、010，24小時尿蛋白定量2、2g。血生化：BUN36、7mmol/L, 肌酐546、60umol/L,總蛋白60、9g/L,白蛋白35、4g/L,膽固醇 4、5mmol/L，補(bǔ)體C3 0、48g/L，抗ASO：800IU/L、

        [分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1、急性腎小球腎炎

　　2、急性腎功能不全

　　(二)診斷依據(jù)

　　1、急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，

　　ASO高

　　2、急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1、病毒性腎炎

　　2、膜增殖性腎炎

　　3、急進(jìn)性腎炎

　　4、IgA腎病

　　5、腎前性腎功能不全

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1、血氣、血電解質(zhì)

　　2、B 超

　　3、X 線胸片

　　4、必要時腎活檢

　　四、治療原則(3分)

　　1、抗感染

　　2、利尿

　　3、降壓

　　4、嚴(yán)格液體管理，限制水量