一、起火單位基本情況

青島市某有限公司調(diào)理食品廠位于威海西路，地屬某街道辦事處。生產(chǎn)廠房始建于 2004 年，設(shè)計(jì)總占地面積 57396 m2 ，建筑面積 32 112 m2 ，廠房主體總建筑面積 29995 m2 ，建筑主 體為 1 層、局部 2 層，建筑高度 7.5 m，是一座鋼結(jié)構(gòu)、磚砌圍護(hù)、彩鋼瓦屋頂?shù)幕旌辖ㄖ?該項(xiàng)目于 2006 年 6 月申請竣工驗(yàn)收， 2007 年 1 月該市城鄉(xiāng)建設(shè)局組織有關(guān)部門進(jìn)行了總體驗(yàn) 收，建設(shè)、氣象等部門出具了專項(xiàng)驗(yàn)收意見。 該公司主要配備有炭烤、蒸煮、油炸、調(diào)理食品等深加工生產(chǎn)流水線，年生產(chǎn)加工各類雞 肉熟食制品能力 5 萬多噸，現(xiàn)有員工 500 多人。廠區(qū)主要包括生食處理區(qū)、熟食處理區(qū)和冷藏 車間?；馂?zāi)事故發(fā)生區(qū)位于廠區(qū)西側(cè)熟食處理區(qū)，該區(qū)一層為生產(chǎn)車間，局部二層為辦公及員 工服務(wù)區(qū)。其中生產(chǎn)車間自北向南主要設(shè)有存炭間、洗刷消毒間、炭烤間、上料間、熟食加熱 間、預(yù)冷間、速凍間、成品庫及包裝庫等設(shè)備生產(chǎn)間。車間設(shè)有室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、火災(zāi)報(bào)警系 統(tǒng)和自動噴水滅火系統(tǒng)，且系統(tǒng)運(yùn)行正常。 火災(zāi)事故車間為炭烤間，炭烤間室內(nèi)面積 47.8 m2 ，室內(nèi)頂棚為雙層不銹鋼內(nèi)夾層保溫板 (酣醒彩鋼復(fù)合板) ，距地面高度 3.6 m，頂棚之上夾層高度 2 m，為工藝管線走廊，并布有對 流風(fēng)機(jī)及乙二醇冷熱交換管線等。炭烤生產(chǎn)線由炭烤爐、傳送鏈條、排煙設(shè)施等組成，炭烤爐 長 23.8 m、寬 0.2 m、高 0.9 m; 排煙罩長 23.8 m、寬 0.5 m，為不銹鋼材質(zhì)，內(nèi)部布有 U 形隔 油槽，距地面高度1.25 m，置于炭烤爐的正上方，距離炭烤爐 350mm。排煙罩上共設(shè)計(jì)有四組 φ400mm 排煙管道堅(jiān)直向上穿過夾層，探出屋頂后沿水平方向分別與四組引)x飛機(jī)相連接O 夾層 內(nèi)的四組豎直排煙管道上都設(shè)計(jì)預(yù)留了一個(gè)約 300x 3∞ mm 的方形檢查孔。

二、起火的簡要經(jīng)過及初起火災(zāi)的處置情況

20lO年 11 月 5 日早晨 5 時(shí)左右，調(diào)理食品廠當(dāng)班生炭丁JJL x x 等三人在炭烤間內(nèi)進(jìn)行生 產(chǎn)前的加炭火準(zhǔn)備工作，大致工作流程是生炭火、運(yùn)炭火、啟動排煙機(jī)、加炭、清理及整理衛(wèi)生 等。 5 時(shí) 45 分，生炭工在向炭烤爐加炭過程中，發(fā)現(xiàn)炭烤間內(nèi)東起第一個(gè)排煙罩下的生炭燃起 明火，明火通過排煙引風(fēng)引燃了排煙罩及排煙管道內(nèi)的油漬，排煙管道內(nèi)的火焰透過排煙罩上方 夾層內(nèi)管道上的檢查孔引燃了廠房頂部的聚氨醋發(fā)泡保溫層，火勢借助該保溫層迅速蔓延擴(kuò)展引發(fā) 火災(zāi)。發(fā)現(xiàn)情況后，在場工人們先是使用滅火器進(jìn)行撲救，后來又拉出消防水帶使用室內(nèi)消火栓進(jìn) 行滅火，但一直未能有效控制住火勢蔓延。最終因火勢越來越大，在場工人們緊急撤離了現(xiàn)場。 5 時(shí) 51 分，當(dāng)?shù)?119 指揮中心接到報(bào)警，消防大隊(duì)立即出動 6 輛消防車于 6 時(shí) 08 分到達(dá) 火災(zāi)現(xiàn)場，同時(shí)向青島市 119 指揮中心請求支援。青島市 119 指揮中心調(diào)集 12 輛消防車、 70 名消防官兵到場撲救，于 7 時(shí) 45 分將火撲滅。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

此次火災(zāi)事故過火面積約 900 m2 ，炭烤間及與其相鄰的預(yù)冷間、冷凍機(jī)房等廠房及廠房內(nèi) 設(shè)備損毀嚴(yán)重，事故造成 5 名員工死亡， 4 名員工受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 441.7萬元。

四、起火成因分析及主要教訓(xùn)

(一)起火直接原因 工作人員未按規(guī)定及規(guī)章制度要求清洗排煙管道，導(dǎo)致在管道內(nèi)殘積有大量油漬，遇明火 即引起燃燒，是致使火災(zāi)事故發(fā)生的直接原因。 (二)主要教訓(xùn) (1)企業(yè)在驗(yàn)收后擅自在廠房頂彩鋼板內(nèi)側(cè)噴涂聚氨酣發(fā)泡保溫材料是導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延 和致使人員中毒傷亡的主要原因。 ( 2 )火災(zāi)迅速蔓延導(dǎo)致炭烤間相鄰預(yù)冷間的氨冷卻風(fēng)機(jī)受損，致使氨氣大量?世漏產(chǎn)生有毒 有害氣體是致人死亡的重要原因。 ( 3 )調(diào)理食品廠負(fù)責(zé)人未依法組織企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、消防 安全管理制度、安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位;未按有關(guān)法規(guī)配備專職安全人 員，也未建立隱患排查治理等制度。因此，企業(yè)沒有及時(shí)排查和消除隱患是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生 的間接原因。 (4) 企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，執(zhí)行消防安全生產(chǎn)法規(guī)、規(guī)范不嚴(yán)格，對排煙管道內(nèi) 清洗不徹底導(dǎo)致積有大量油漬等安全隱患沒有督促整改，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。 ( 5 )廠房所在地街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，配備的安全生產(chǎn)監(jiān)管力量和裝 備不足，沒有監(jiān)督企業(yè)落實(shí)好有關(guān)法規(guī)規(guī)定的主體責(zé)任也是事故發(fā)生的間接原因。 ( 6) 部分員工對消防安全"四個(gè)能力"掌握不熟練?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，員工未及時(shí)報(bào)警且未通 知值班人員，延誤了火災(zāi)初期撲救和人員疏散的有利時(shí)機(jī)，是導(dǎo)致人員傷亡的重要因素。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

該公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防的有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，安全管理規(guī)章制度和消防安全管理制度不落實(shí)，執(zhí)行消防安全法規(guī)、規(guī)范不嚴(yán)格;對所屬企業(yè)調(diào)理食品廠沒有按照有關(guān)法 律法規(guī)的要求落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患沒有監(jiān)督其及時(shí)消除;擅自同意調(diào)理食品 廠對廠房屋頂進(jìn)行保溫改造，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。街道辦事處組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)管 工作不力，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。調(diào)理食品廠企業(yè)負(fù)責(zé)人被依法追究刑事責(zé)任。街道辦事處 分管安全生產(chǎn)工作人員受到行政警告處分。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析

( 1 )該單位違反《中華人民共和國消防法》第十二條"依法應(yīng)當(dāng)經(jīng)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)進(jìn)行 消防設(shè)計(jì)審核的建設(shè)工程，未經(jīng)依法審核或者審核不合格的，負(fù)責(zé)審批該工程施工許可的部門 不得給予施工許可，建設(shè)單位、施工單位不得施工"的規(guī)定以及第二十六條第二款"人員密集 場所室內(nèi)裝修、裝飾，應(yīng)當(dāng)按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用不燃、難燃材料"的規(guī)定，擅自對 廠房屋頂進(jìn)行保溫改造，屋頂鋼板內(nèi)壁噴涂的可燃保溫材料是火災(zāi)蔓延擴(kuò)大的主要原因。 ( 2 )該單位違反《青島市實(shí)施〈中華人民共和國消防法〉若干規(guī)定》第十七條"高層賓館 飯店和具有火災(zāi)危險(xiǎn)性的其他餐飲場所的廚房油氣煙道，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)防火清理單位定期清理" 的規(guī)定和《人員密集場所消防安全管理)) ( GA 654-2006 )中第 7.9.2.8 條"廚房燃油、燃?xì)夤?道應(yīng)經(jīng)常檢查、檢測和保養(yǎng)"的規(guī)定，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，執(zhí)行消防安全生產(chǎn)法規(guī)、行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，對排煙管道清洗不徹底、積有大量油漬等安全隱患沒有督促整改。 ( 3 )該單位違反《中華人民共和國消防法》第十六條的規(guī)定，未依法落實(shí)消防安全責(zé)任 制，沒有組織企業(yè)建立健全消防安全制度、消防安全操作規(guī)程。消防安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不 到位，沒有組織消防安全檢查及時(shí)消除火災(zāi)隱患。