1.流行病學(xué)資料
  
  ①甲型和戊型肝炎：
  
  秋冬季節(jié)或夏秋季節(jié)出現(xiàn)肝炎流行高峰。食物和水型暴發(fā)流行資料。
  
  ②乙型肝炎：
  
  與患者密切接觸史，特別是HBV感染的母親所生嬰兒及有注射、輸血、使用血制品等歷史。
  
  ③丙型肝炎：
  
  患者密切接觸史和有注射、輸血、使用血制品等歷史。
  
  2.各型肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
  
  （1）急性肝炎：
  
  ①有與確診病毒性肝炎患者密切接觸史；
  
  ②指近期內(nèi)出現(xiàn)如乏力、食欲減退、惡心等癥狀；體征有肝大并有壓痛和叩痛，輕度脾大；
  
  ③化驗(yàn)血清ALT升高。血清膽紅素＞17.1μmol/L，診為急性黃疸型肝炎；否則為急性無黃疸型肝炎。
  
  （2）慢性肝炎：
  
  診斷標(biāo)準(zhǔn)同前臨床表現(xiàn)所述，病程超過半年未愈者。
  
  （3）急性重型肝炎：
  
  ①既往無同型病原的肝炎病史；
  
  ②起病14日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
  
  ③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點(diǎn)和瘀斑等體征和出血傾向；
  
  ④黃疸迅速加深，膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；
  
  ⑤PTA降低至40%以下。
  
  （4）亞急性重型肝炎：
  
  以急性黃疸型肝炎起病，15天至26周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。
  
  （5）慢性重型肝炎：
  
  具備以下三點(diǎn)中的兩點(diǎn)可以診斷：①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上；②無臨床肝病史（隱匿發(fā)病的慢性肝炎），但具有慢性肝病體征和（或）慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果；③出現(xiàn)急性或亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)
  
  3.病原學(xué)診斷
  
  （1）甲型肝炎：
  
  ①常用于診斷的是血清抗－HAVIgM陽性，為目前臨床最常用的診斷方法。
  
  ②抗－HAV滴度（或抗－HAVIgG）有4倍以上增長。
  
  ③糞便經(jīng)電鏡找到HAV顆粒或用ELISA法檢出HAVAg.
  
  ④血清或糞便中檢出HAV RNA.
  
  （2）乙型肝炎：
  
  有以下現(xiàn)癥HBV感染指標(biāo)任何一項(xiàng)陽性可診斷為HBV感染：①血清HBsAg陽性；
  
  ②血清HBV DNA陽性；
  
  ③血清抗－HBcIgM陽性；
  
  ④肝內(nèi)HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
  
  慢性HBsAg攜帶者
  
  指無任何癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上；
  
  慢性HBV攜帶者
  
  指血清HBsAg、HBV DNA（＋），一年內(nèi)隨訪3次以上，ALT、AST均在正常范圍。
  
  （3）丙型肝炎：
  
  臨床表現(xiàn)為急性和慢性肝炎
  
  血清HCV RNA和抗HCV陽性。
  
  （4）丁型肝炎：必須有乙肝病毒存在
  
  急性丁型肝炎的診斷：
  
  ①急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎者，除HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗－HDV IgM陽性；
  
  ②HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和（或）HDVAg陽性，或抗－HDV IgM陽性。
  
  慢性丁型肝炎的診斷：
  
  慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者，血清抗－HDV IgG持續(xù)高滴度。HDV RNA持續(xù)陽性。
  
  慢性乙型肝炎患者，病情穩(wěn)定，近10天突然出現(xiàn)乏力，腹脹，食欲不振，化驗(yàn)肝功ALT 300U/L，膽紅素56μmol/L，HBsAg（＋），抗－HBe（＋），抗－HDV IgM（＋），應(yīng)診斷
  
  A.慢性乙型肝炎
  
  B.慢性乙型肝炎重度
  
  C.肝炎后肝硬化
  
  D.乙、丁型肝炎重疊感染
  
  E.乙、戊型肝炎重疊感染
  
  『正確答案』D
  
  『答案解析』抗－HDV IgM（＋）提示有丁型肝炎，抗－HBe（＋）提示有乙型肝炎，所以選的是D.
  
  （5）戊型肝炎
  
  急性肝炎患者血清抗HEV IgM陽性，或抗－IgG陽轉(zhuǎn)或由高至低，為臨床最常用的診斷方法。
  
  血清和（或）糞便HEV RNA陽性。
  
  慢性乙肝患者，發(fā)熱4天，體溫38℃，伴惡心、嘔吐，尿色加深，化驗(yàn)，ALT 800U/L，膽紅素定量120μmoL/L，抗－HEV IgM（＋），診斷應(yīng)考慮
  
  A.慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染
  
  B.慢性乙型肝炎重度
  
  C.慢性乙型肝炎，急性丁型肝炎
  
  D.慢加急性肝衰竭
  
  E.亞急性肝衰竭
  
  『正確答案』A
  
  『答案解析』抗－HEV IgM（＋）提示為戊肝，同時為慢性乙肝患者，所以選的是A.
  
  【治療】
  
  1.慢性肝炎的抗病毒治療
  
  慢性乙、丙、丁型肝炎、肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治療，其適應(yīng)證為：①HBV、HCV在活動性復(fù)制中；②肝炎處于活動期；③肝活檢示慢性肝炎；④肝炎肝硬化患者。
  
  適應(yīng)證：
  
  活動慢性肝炎
  
  ＋急性丙肝
  
  （1）干擾素（IFN）：
  
  用于治療慢性乙型肝炎及丙型肝炎，丙型肝炎還需加用利巴韋林。
  
  急性肝炎（除丙肝外），重度慢性肝炎、重型肝炎及失代償性肝硬化的患者不適用干擾素治療。
  
  慢性丙型肝炎，抗－HCV（＋），HCV RNA（＋），ALT120U/L，肝肋下1.0cm，脾界不大，側(cè)臥未觸及，此患者根本治療是
  
  A.護(hù)肝治療
  
  B.應(yīng)用甘利欣降酶
  
  C.應(yīng)用促肝細(xì)胞生長因子
  
  D.免疫調(diào)節(jié)治療
  
  E.應(yīng)用干擾素抗病毒治療
  
  『正確答案』E
  
  『答案解析』HCV RNA（＋）提示為丙型肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高，問的是最根本的治療，所以使用干擾素進(jìn)行治療。
  
  （2）核苷（酸）類似物
  
  用于治療慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化
  
  拉米夫丁100mg/d、阿德福韋10mg/d、替米夫定600mg/d或恩替卡韋0.5mg/d等。
  
  核苷類藥物療程至少4年。但長期應(yīng)用核苷類藥物治療，可使HBV發(fā)生變異而產(chǎn)生耐藥性。
  
  （3）直接抗病毒藥物（DAA）：
  
  丙肝治療成功率95%以上，適用于范圍廣，副作用少，療程短。
  
  2.重型肝炎的治療
  
  （1）一般支持療法：包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
  
  （2）應(yīng)用核苷（酸）類似物進(jìn)行抗HBV治療。
  
  （3）抗肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生療法：可用肝細(xì)胞生長因子促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成。
  
  （4）對癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎功能不全的防治。
  
  （5）人工肝支持治療：對急性、亞急性重型肝炎效果較好，對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進(jìn)展的作用。嚴(yán)重者肝移植。
  
  預(yù)防
  
  1.控制傳染源
  
  包括對患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理，以及觀察接觸者和管理獻(xiàn)血員。
  
  2.切斷傳播途徑
  
  ①推行健康教育制度；
  
  ②加強(qiáng)血源管理，提倡使用一次性注射器，對醫(yī)療器械實(shí)行“一人一用一消毒制”等。
  
  3.保護(hù)易感人群
  
  （1）主動免疫：疫苗
  
  ①甲型肝炎：減毒活疫苗和滅活疫苗兩種苗；
  
  ②乙型肝炎：乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，按0、1、6個月注射；新生兒在首次接種（必須在出生后24小時內(nèi)完成）后1個月和6個月再分別接種1次疫苗，乙肝母親的新生兒聯(lián)合用HBIG及乙肝疫苗用于阻斷乙型肝炎病毒圍生期母嬰的傳播。
  
  （2）被動免疫：免疫球蛋白
  
  在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀，但對戊型肝炎無效。
  
  對各種原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg陽性母親所分娩的新生兒，可用高效價乙型肝炎免疫球蛋白。
  
  被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取
  
  A.局部碘酒、酒精消毒
  
  B.注射干擾素
  
  C.注射乙肝疫苗
  
  D.注射丙球蛋白
  
  E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）
  
  『正確答案』E
  
  『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取被動免疫，所以選的是E.
  
  乙型肝炎可以采用下列哪種生物制品人工被動免疫
  
  A.抗毒素
  
  B.丙種球蛋白
  
  C.胎盤球蛋白
  
  D.特異性高效價免疫球蛋白
  
  E.乙型肝炎疫苗
  
  『正確答案』D
  
  『答案解析』被動免疫多指的是免疫球蛋白。
  
  肝炎臨床部分重點(diǎn)
  
  1.急性肝炎（臨床表現(xiàn)）
  
  2.重型肝炎（診斷三標(biāo)準(zhǔn)）
  
  3.淤膽型肝炎（黃疸持續(xù)長，三分離）
  
  4.專項(xiàng)訓(xùn)練（臨床：急重慢淤；病毒類型：甲乙丙丁戊）
  
  5.治療：干擾素（適用——活動慢肝；急性丙肝）
  
  6.被動免疫；主動免疫