急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是

  
  A.黃疸迅速加深
  
  B.出血傾向加重
  
  C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
  
  D.嚴(yán)重惡心、嘔吐
  
  E.出現(xiàn)腹水
  
  『正確答案』C
  
  『答案解析』急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是肝性腦病，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
  
  （2）亞急性重型肝炎：2～26周
  
  又稱亞急性肝衰竭。起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴肝性腦?。虎艹鲅獌A向明顯，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。
  
  比較急性重型肝炎與亞急性重型肝炎
  
  1.相同點(diǎn)
  
  黃疸（＞17.1；＞171）；凝血酶原活動(dòng)度（＜40%）
  
  2.不同點(diǎn)：時(shí)間
  
  肝性腦病出現(xiàn)時(shí)間
  
  （急性＜14天）
  
  （亞急性2～24周）
  
  男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進(jìn)行性加深，病程第9天出現(xiàn)躁動(dòng)，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應(yīng)診斷為
  
  A.急性黃疸型肝炎
  
  B.急性肝衰竭
  
  C.亞急性肝衰竭
  
  D.慢性肝衰竭
  
  E.中毒性肝炎
  
  『正確答案』B
  
  『答案解析』患者在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，所以考慮為急性肝衰竭。
  
  男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進(jìn)行性加深，病程第18天出現(xiàn)躁動(dòng)，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應(yīng)診斷為
  
  A.急性黃疸型肝炎
  
  B.急性肝衰竭
  
  C.亞急性肝衰竭
  
  D.慢性肝衰竭
  
  E.中毒性肝炎
  
  『正確答案』C
  
  『答案解析』患者發(fā)病2周后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，所以考慮為亞急性肝衰竭。
  
  （3）慢性重型肝炎：
  
  又稱慢加急性肝衰竭。臨床表現(xiàn)與亞急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或攜帶者）基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎。
  
  （4）慢性肝衰竭：
  
  在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退，導(dǎo)致以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。
  
  男性，40歲，有慢性乙肝、膽囊炎史，因勞累，近1周發(fā)熱，39℃，右季肋區(qū)不適，腹脹，下肢水腫，鞏膜、皮膚深度黃染，腹水征（＋），凝血酶原活動(dòng)度30%，應(yīng)診斷為
  
  A.肝硬化失代償
  
  B.肝硬化自發(fā)腹膜炎
  
  C.慢加急性肝衰竭
  
  D.淤膽型肝炎
  
  E.亞急性重型肝炎
  
  14；40%
  
  『正確答案』C
  
  『答案解析』患者為慢性乙肝的病史，在此基礎(chǔ)上近1周病情發(fā)生了變化，所以考慮為慢加急性肝衰竭。
  
  淤膽型肝炎
  
  存在一般肝炎表現(xiàn)，黃疸持續(xù)3周以上，黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或凝血酶原活動(dòng)度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。
  
  淤膽型肝炎核心特點(diǎn)
  
  1.黃疸長(zhǎng)：持續(xù)3周以上
  
  2.黃疸三分離
  
  3.大便顏色淺，皮膚瘙癢
  
  39歲，男性，發(fā)熱起病，輕度乏力，腹脹，皮膚鞏膜黃染逐漸加深，持續(xù)不退已兩個(gè)月，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，PTA70%，CT檢查未見(jiàn)肝外梗阻征象，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，診斷應(yīng)考慮
  
  A.急性黃疸型肝炎
  
  B.亞急性肝衰竭
  
  C.膽汁性肝硬化
  
  D.淤膽型肝炎
  
  E.硬化性膽管炎
  
  『正確答案』D
  
  『答案解析』患者皮膚鞏膜黃染，皮膚顏色變淺，所以考慮為淤膽型肝炎。
  
  補(bǔ)充數(shù)據(jù)：
  
  凝血酶原時(shí)間正常值為12～14秒
  
  它的正?；顒?dòng)度為75%～100%
  
  5.肝炎肝硬化
  
  （1）代償性肝硬化：
  
  可有輕度乏力、食欲減退、腹脹等癥狀；ALT、AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)，輕度食管、胃底靜脈曲張，但無(wú)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，無(wú)腹水和肝性腦病等。
  
  （2）失代償性肝硬化：
  
  常發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂出血，腹水和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA＜60%.
  
  肝炎部分最重要題型專項(xiàng)訓(xùn)練
  
  1.病例題
  
  2.診斷：肝炎類型（結(jié)合抗原抗體）
  
  急性/慢性/重型（急性/亞急性/慢性）/淤膽型
  
  甲、乙、丙、丁、戊
  
  誰(shuí)是主誰(shuí)是次
  
  試題舉例
  
  12歲女孩，近10天來(lái)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來(lái)院就診，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染，肝肋下1cm，觸痛（＋），脾未及，化驗(yàn)：ALT 1000 U/L，膽紅素85.5mmol/L，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），應(yīng)診斷為
  
  A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者
  
  B.急性乙型肝炎，既往感染過(guò)甲型肝炎
  
  C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
  
  D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者
  
  E.急性重型乙型肝炎
  
  『正確答案』B
  
  『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染過(guò)甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天來(lái)發(fā)病，所以考慮為急性乙型肝炎。
  
  做題方法：
  
  兩步法
  
  第一步：判定——急慢重淤
  
  第二步：判定——甲乙丙丁戊
  
  思路：分解————重點(diǎn)突破
  
  第1步判定：
  
  急性——慢性——重型——淤膽型
  
  ①突破重型——重型三標(biāo)準(zhǔn)：
  
  黃疸水平——171/17.1；
  
  凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%；
  
  肝性腦病
  
  （急性——14天內(nèi)；
  
  亞急性——15天——26周；
  
  慢性——大于半年）
  
  ②突破淤膽型
  
  黃疸時(shí)間長(zhǎng)：大于三周
  
  黃疸三分離
  
  第二步判定：甲乙丙丁戊
  
  （誰(shuí)是主——正在感染；誰(shuí)是次——攜帶）
  
  ①DNA/RNA：最直接；
  
  ②抗原：e抗原（傳染性正在感染復(fù)制），表面抗原（僅提示有病毒，不能說(shuō)明正在感染復(fù)制）；
  
  ③抗體：IgM——近期；IgG——既往。
  
  12歲女孩，近10天來(lái)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來(lái)院就診，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染，肝肋下1cm，觸痛（＋），脾未及，化驗(yàn)：ALT 1000 U/L，膽紅素85.5mmol/L，PTA為70%，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），應(yīng)診斷為
  
  A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者
  
  B.急性乙型肝炎，既往感染過(guò)甲型肝炎
  
  C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
  
  D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者
  
  E.急性重型乙型肝炎
  
  『正確答案』B
  
  『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染過(guò)甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天來(lái)發(fā)病，所以考慮為急性乙型肝炎。
  
  男性患者，1個(gè)月前因外傷手術(shù)輸血800ml，近1周出現(xiàn)乏力，食欲不振，尿色加深，化驗(yàn)肝功能ALT 500U/L，抗HCV（＋），HCV RNA（＋），抗－HBcIgG陽(yáng)性，診斷應(yīng)考慮
  
  A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史
  
  B.慢性丙型肝炎
  
  C.乙、丙型肝炎病毒合并感染
  
  D.急性乙、丙型肝炎
  
  E.急性重型乙型肝炎
  
  『正確答案』A
  
  『答案解析』HCV RNA（＋）、抗HCV（＋）提示目前感染了丙肝，抗－HBcIgG陽(yáng)性提示既往有乙型肝炎感染。
  
  第1步判定：
  
  急性——－慢性——－重型——－淤膽型
  
  第2步判定：
  
  甲乙丙丁戊
  
  15歲男性，輕度乏力，腹脹，ALT 350U/L，抗－HAVIgM（＋），抗－HBs（＋），膽紅素定量正常，應(yīng)診斷為
  
  A.急性乙型肝炎
  
  B.急性黃疸型肝炎，甲型
  
  C.急性無(wú)黃疸型肝炎，甲型
  
  D.急性淤膽型肝炎
  
  E.急性無(wú)黃疸型肝炎，甲型；乙肝病毒攜帶者
  
  『正確答案』C
  
  『答案解析』抗－HAVIgM（＋）提示目前感染有甲型肝炎，膽紅素定量正常提示無(wú)黃疸，所以選的是C.