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辨證論治病例

李某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史40年。患者有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。粗試視野右側(cè)偏盲，全身皮膚針刺覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱 CT：左枕葉低密度灶。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：李某某； 性別：男。

年齡：65； 民族：漢；

婚況：已婚； 職業(yè)：退休。

主訴：視物不清一天。

現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。CT：左枕葉低密度灶。為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過程神清，無四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動(dòng)可。

刻下：視物不清，納差，腹脹便干，痰多，惡心欲嘔。

既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無畸形，強(qiáng)直，扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

?？茩z查：神志清，言語清，瞳孔等大，等圓，光反存在，粗試視野右側(cè)偏盲，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮膚針刺覺無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：左枕葉低密度灶。

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