2019年7月18日，山西省溫水縣人民醫(yī)院“危急老人求醫(yī)拍照”事件媒體曝光后，我委高度重視，立即指示山西省衛(wèi)生委員會認真核實事件的真實性，做好安慰家庭成員的工作，認真處理相關責任人。調查發(fā)現(xiàn)，事故原因是醫(yī)務人員對“以病人為中心”的觀念漠不關心，質量安全意識淡薄，風險防范意識淡薄。事件的惡劣性質，造成了不良的社會影響，損害了醫(yī)療行業(yè)的整體形象。將傳達以下信息：

一、事件基本情況

7月14日晚，一名老年女性患者因“牙痛數(shù)天，上腹部惡心嘔吐2天，心律失常”被送往山西省文水縣人民醫(yī)院。他通過急診科被送進了心臟病科。診斷為心律失常、陣發(fā)性房性心動過速、心功能不全等，給予相應治療，完善相關檢查，并發(fā)出批判性注意事項。七月十五日上午，當病人病情惡化，需要緊急治療時，心臟病科拍了一張小組合影，制作了一本簡短的介紹宣傳冊，沒有及時到病房檢查病人。經(jīng)過山西省、呂梁市和文水縣衛(wèi)生局的核實，情況與媒體報道基本一致。這一事件暴露出地方衛(wèi)生行政部門和文水縣人民醫(yī)院管理不力、醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識淡薄、醫(yī)療風險防范意識淡薄、醫(yī)德醫(yī)風教育培訓不足等一系列問題。

（1）文水縣人民醫(yī)院存在的問題。

1。醫(yī)院“以病人為中心”的理念是漠不關心的，醫(yī)德醫(yī)風建設不到位。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大和學科建設的發(fā)展，沖淡了醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，導致病房內有危重病人時，各科室不安排人員集體拍照。-值班醫(yī)生處理緊急情況。醫(yī)務人員對病人家屬反映病情的行為漠不關心，這違背了“以病人為中心”的服務理念。此外，醫(yī)院安排在周一上午對病人進行更為集中的治療時拍照，這也反映了醫(yī)院“以病人為中心”的理念的漠不關心。

2.醫(yī)療質量安全意識不強，醫(yī)療質量安全核心體系不健全。醫(yī)院對核心制度沒有很好的認識。在科室合影期間，病人家屬向心內科醫(yī)護人員報告病情，醫(yī)護人員不重視，沒有及時到病房檢查病人，未能落實第一診斷責任制度、責任繼承制度、危重病人急救制度、分級護理制度等，危重病人的管理也不到位。突出了其醫(yī)療質量和安全意識存在的嚴重問題。

3.需要加強醫(yī)院的日常管理。在管理中，系統(tǒng)尚未管理。事件發(fā)生后，依法沒有立即對相關責任人員進行處理，存在明顯的管理漏洞。

（二）衛(wèi)生行政部門存在的問題。文水縣衛(wèi)生體育局思想地位低，政治敏感性弱，對網(wǎng)絡輿論關注不夠，管理職能不及時。應對風險和處理緊急情況的能力不足。事故發(fā)生后，第一次沒有向上級報告。它對事件的擴大負有不可推卸的責任。轄區(qū)內醫(yī)療機構監(jiān)管不到位，常規(guī)檢查監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)溫水縣人民醫(yī)院長期存在的管理漏洞和問題。

二、事件處理結果

山西省根據(jù)“中國共產(chǎn)黨紀律處分條例”和“事業(yè)單位工作人員處罰暫行規(guī)定”，責令文水縣嚴肅處理有關負責人：

責令文水縣分擔副縣長楊鳳鳴作出書面查抄；對文水縣衛(wèi)生康健和體育局局長張國強舉行誡勉發(fā)言；賦予文水縣衛(wèi)生康健和體育局醫(yī)政醫(yī)管股股長馬永生黨內正告處分。

賦予文水縣國民病院黨支部布告、院長李海云黨內緊張正告懲罰；賦予副院長張志堅黨內正告懲罰；賦予醫(yī)務科主任郭世俊記功懲罰；賦予辦公室副主任武曉英、心內科主任李景凱、心內科護士長劉嘉玲免職處分；給予心內科主治醫(yī)師李紅艷、責任護士賀雪嬌暫停執(zhí)業(yè)活動一年的行政處分；給予心內科醫(yī)生孫艷梅行政警告處分。

同時，山西省衛(wèi)生和健康委員會已指示有關部門加強對患者家屬的慰問和慰問，并通過省醫(yī)務委員會協(xié)調解決賠償問題。

三。下一步要求

地方各級衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機構要充分吸取這一事件的教訓，吸取教訓，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，提高醫(yī)療服務質量，增強風險防范意識，加強醫(yī)德醫(yī)風教育和作風建設，確保醫(yī)療質量和病人安全。

（1）結合主題教育，強化為人民服務的理念。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要結合“不忘心所記”的主題教育，加強醫(yī)院人文建設，大力弘揚崇高精神。 “尊重生命，拯救受傷和死亡，愿意付出，并且無國界地愛”。教育醫(yī)務人員堅持服務人民健康的最初核心，肩負著保護人民健康的使命。

（2）加強醫(yī)德教育，端正作風紀律。各級各類醫(yī)療機構要開展醫(yī)德警示教育，找出內部管理漏洞，進一步強化“以病人為中心”的服務理念，切實解決醫(yī)務人員工作作風中存在的突出問題。糾正違反職業(yè)精神、常規(guī)診療和醫(yī)療質量安全核心體系的行為，樹立健康產(chǎn)業(yè)良好形象。

(3)提高醫(yī)療服務質量，增強風險防范意識。各級醫(yī)療機構要站在維護人民健康權益的高度，加強學習、教育和培訓，組織危險點成因分析，建立風險防控體系，優(yōu)化流程，規(guī)范管理，提高醫(yī)療服務質量，堅持質量安全底線，全面增強風險防范意識，確保醫(yī)療質量和病人安全。