（1）封面填寫

姓名一欄應(yīng)與身份證完全一致。

醫(yī)師資格級別：請?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。

類別：請選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

醫(yī)師資格證書編碼：按醫(yī)師資格證書上的號碼正確填寫。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：暫不填。

表中年月日：一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

填表時間：填當(dāng)時時間。

（2）第一頁填寫

學(xué)歷：應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號：XXXX醫(yī)院登記號：XXXXX

申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX郵編：XXX

申請執(zhí)業(yè)類別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項不填。

獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項不填。

（3）第二頁填寫

個人工作經(jīng)歷：填寫參加工作以來的經(jīng)歷。

身體和健康狀況：按《醫(yī)師注冊健康檢查表》上的結(jié)果填寫，如：良好。

業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果：不填。

其他要說明的問題：請?zhí)顚憟?zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。

申請人簽字填寫年月日：并簽字。

（4）第三頁填寫

所有欄目填寫年月日：與填表時間相同。

級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

類別：臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

第四頁上醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼不填。