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案例

河北某鋼鐵有限公司中毒窒息事故2009年3月21日8時30分，中國第XX冶金建設(shè)公司曹妃甸工程項目部聞某帶領(lǐng)22名民工到京唐鋼鐵公司連鑄車間水泵房除鹽水池(長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米)進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)。事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點(池內(nèi)剩余水深約0.5米左右)。13時45左右，聞某等2人先后下到池底(池內(nèi)余水已在當(dāng)天中午前排除)，相繼暈倒。電工張某等2人聞迅下池救人，也暈倒在除鹽水池內(nèi)。電工安某順爬梯下到水池一半高度時，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有4人倒地，感覺情況異常順爬梯回到池上。管道安裝工段長郭某帶人趕至事故現(xiàn)場，誤以為是觸電導(dǎo)致下池人員暈倒，在斷電后讓管道工楊某下池救人，導(dǎo)致楊某缺氧窒息倒在池內(nèi)。至此，除鹽水池內(nèi)共5人窒息暈倒，送醫(yī)院醫(yī)治無效死亡。請就此事故進(jìn)行直接和間接原因進(jìn)行分析。

答：事故原因分析直接原因：有關(guān)人員在除鹽水池內(nèi)作業(yè)過程中，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958-88)，在未經(jīng)檢測、不明池內(nèi)環(huán)境和缺乏有效通風(fēng)換氣措施保障(作業(yè)人員在作業(yè)前準(zhǔn)備了通風(fēng)換氣用的軸流風(fēng)機(jī)，但在實際工作時沒有使用)的情況下，貿(mào)然在缺氧危險場所作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故的直接原因?？梢酝茢?，事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮氣隨回水管道反串到除鹽水池內(nèi)，造成池內(nèi)氮氣含量超標(biāo)、嚴(yán)重缺氧，致作業(yè)人員下池后窒息死亡。間接原因：該公司工程總項目經(jīng)理部對地上有限空間缺氧危險作業(yè)危險性認(rèn)識不足，事前沒有制定相應(yīng)的安全措施和安全預(yù)案;對公司職工安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全知識水平匱乏，安全意識低;現(xiàn)場施救人員缺乏必要的救護(hù)知識，盲目施救，致使施救人員缺氧室息，導(dǎo)致事故擴(kuò)大;作業(yè)人員進(jìn)行除鹽水池防滲漏修復(fù)作業(yè)施工過程時，沒有實施有效的安全監(jiān)管。業(yè)主方對外埠施工單位同樣存在安全監(jiān)管不到位的問題。

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